Fisiopatologia das Anemias
A anemia é uma condição clínica caracterizada pela redução da massa eritrocitária funcional, comprometendo a adequada oxigenação tecidual. Sua fisiopatologia abrange um conjunto complexo de mecanismos que alteram o equilíbrio homeostático da eritropoese, a integridade da hemoglobina, a sobrevida dos eritrócitos e o estado hemodinâmico do organismo.
1. Homeostase Eritrocitária
A produção e destruição dos glóbulos vermelhos obedecem a um ritmo fisiológico estritamente regulado para manter o equilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio. Esse equilíbrio é mediado pelo eixo hipoxemia–eritropoetina–medula óssea, e sua disfunção resulta em anemia.
2. Etiopatogenia Geral das Anemias
As anemias resultam fundamentalmente de três mecanismos fisiopatológicos principais:
Produção inadequada de hemácias
Destruição precoce ou anormal dos eritrócitos (hemólise)
Perda aguda ou crônica de sangue (hemorragia)
Cada categoria inclui uma gama de condições clínicas distintas, mas frequentemente sobrepostas.
3. Distúrbios na Produção de Glóbulos Vermelhos
Envolvem falência medular, deficiências nutricionais (ferro, vitamina B12, ácido fólico), bloqueios hormonais (hipotireoidismo, hipogonadismo, deficiência de eritropoetina), infiltração da medula óssea por neoplasias, e distúrbios genéticos de maturação celular.
4. Distúrbios na Sobrevivência dos Glóbulos Vermelhos
A destruição acelerada dos eritrócitos, seja intravascular ou extravascular, é característica das anemias hemolíticas. Pode ser causada por defeitos intrínsecos (hemoglobinopatias, enzimopatias, membranopatias) ou extrínsecos (autoanticorpos, infecções, toxinas, próteses mecânicas, esplenomegalia com hemocaterese intensificada).
5. Distúrbios de Perda Crônica ou Aguda de Sangue
Hemorragias digestivas, ginecológicas (menorragias), urológicas ou traumáticas são causas frequentes de anemia. A perda crônica pode ser insidiosa (úlceras silenciosas, neoplasias, angiodisplasias) e levar à exaustão das reservas de ferro.
6. Regulação Eritropoiética: Eixo EPO-Rins-Medula Óssea
A eritropoetina (EPO), produzida nos rins em resposta à hipóxia, estimula os precursores eritroides na medula óssea. Qualquer falha nesse eixo (como na insuficiência renal crônica) leva à anemia hipoproliferativa.
7. Deficiência de Micronutrientes Essenciais
Ferro: essencial para a síntese da hemoglobina; sua deficiência causa anemia microcítica hipocrômica.
Vitamina B12 e Ácido Fólico: necessários para a síntese de DNA e maturação nuclear; suas deficiências causam anemia megaloblástica.
A má absorção, dietas restritivas, álcool e uso de medicamentos (como metotrexato ou inibidores de bomba de prótons) são causas comuns dessas carências.
8. Inflamação Crônica e Sequestro de Ferro
Nas doenças inflamatórias crônicas, as citocinas (especialmente IL-6) aumentam a expressão de hepcidina, reduzindo a absorção e a liberação de ferro dos estoques. Isso causa a chamada anemia da inflamação, que é normocítica e normocrômica na maioria dos casos.
9. Fisiopatologia Imunomediada
Anemias hemolíticas autoimunes (mediadas por IgG ou IgM) e aloimunes (como na doença hemolítica do recém-nascido ou reações transfusionais) envolvem destruição precoce de hemácias via complemento ou fagocitose esplênica. São frequentemente graves e exigem manejo especializado.
10. Mecanismos Tóxicos, Irradiativos e Iatrogênicos
A exposição a quimioterápicos, radiação ionizante, substâncias como benzeno e alguns antibióticos (cloranfenicol) afeta diretamente a medula óssea. O etilismo crônico também interfere na eritropoese e causa múltiplas deficiências nutricionais simultâneas.
11. Hemoglobinas Anormais (Hemoglobinopatias)
As alterações estruturais (como HbS, HbC, HbE) ou quantitativas (talassemias alfa e beta) afetam a função, solubilidade ou estabilidade da hemoglobina, resultando em hemólise, hipoxia tecidual crônica e crises vasoclusivas em determinadas condições.
12. Doenças da Medula Óssea
Incluem síndromes mielodisplásicas, leucemias agudas, aplasias puras de série vermelha, mielofibrose e infiltração medular por linfomas ou metástases. Nessas situações, o nicho hematopoiético é suprimido ou substituído, levando à pancitopenia.
13. Disfunções Mitocondriais e Síndromes Raras
Síndromes como Pearson e Kearns-Sayre representam doenças mitocondriais raras que causam disfunção eritropoiética severa. Sideroblastos em anel e falhas na síntese de heme são manifestações clássicas dessas condições.
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